Eficacia y seguridad del tratamiento adalimumab en pacientes mayores de 12 años con hidradenitis supurativa severa con respuesta insuficiente al tratamiento sistémico convencional / Efficacy and safety of adalimumab treatment in patients older than 12 years with severe hidradenitis suppurativa with insufficient response to conventional systemic treatment

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento con adalimumab en pacientes mayores de 12 años con diagnóstico de hidradenitis supurativa severa con respuesta insuficiente al tratamiento sistémico convencional (drenaje de abscesos y cobertura de antibióticos). La hidradenitis supurativa (HS) o acné inverso es una enfermedad folicular cutánea crónica, inflamatoria, recurrente y debilitante que suele presentar lesiones dolorosas e inflamadas en zonas del cuerpo que tienen glándulas apocrinas como axilas, zona inguinal y anogenital. La prevalencia de esta enfermedad se ha reportado entre 0.05 % y 4 % entre los años 2005 y 2014 en España, USA, Dinamarca y Francia. Los pacientes con HS moderada a severa reciben terapia inicial de antibióticos orales como tetraciclinas o combinación de clindamicina y rifampicina. El Petitorio Farmacológico de EsSalud incluye a clindamicina, rifampicina, isotretinoina, acitretina, meropenem, vancomicina, ciprofloxacino, las cuales forman parte del tratamiento sistémico convencional para el paciente con HS Hurley III. Sin embargo, existen pacientes que no alcanzan respuesta clínica de HS (HiSCR1 ) en el tiempo asignado para evaluar esta respuesta, para quienes los médicos especialistas de la institución sugieren el uso de adalimumab, un anticuerpo recombinante monoclonal IgG1. METODOLOGÍA: Se realizó la búsqueda sistemática de literatura con respecto a la eficacia y seguridad de adalimumab en pacientes con HS con respuesta insuficiente a tratamiento sistémico convencional. La búsqueda se realizó en las bases de datos bibliográfica: PubMed, The Cochrane Library y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). Adicionalmente, se buscó evidencia manualmente en páginas web de grupos que se dedican a la elaboración de guías de práctica clínica, tales como, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), la Guidelines International Network (GIN), la New Zealand Guidelines Group (NZGG), la National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Canadian Medical Association (CMA), la Hidradenitis Suppurativa Foundation (HSF), la Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundation (CHSF), la European Hidradenitis Suppurativa Foundation, la British Association of Dermatologists (BAD); así como en entidades que realizan evaluación de tecnologías sanitarias como la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Canadian Journal of Health Technologies (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el Centro Colaborador do Sus: Avaliação de Tecnologias e Excelência em Saúde (CATES), entre otras. Finalmente, se buscaron registros de ensayos clínicos en la página web www.clinicaltrials.gov, con el fin de identificar resultados aún no publicados y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de adalimumab como tratamiento de pacientes con HS severa con respuesta insuficiente al tratamiento sistémico convencional. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente documento técnico recoge la mejor evidencia disponible hasta setiembre de 2021 con relación a la eficacia y seguridad del uso de adalimumab en paciente mayor a 12 años con diagnóstico de HS severa con respuesta insuficiente a tratamiento sistémico convencional. Se identificaron: una GPC de la BAD; cuatro ETS de SMC, CADTH, NICE y CONITEC y dos ECA de fase III (PIONEER I y PIONEER II). - Para el tratamiento de pacientes con HS que no responden al tratamiento sistémico, la GPC de la BAD recomienda la escisión quirúrgica y el uso de adalimumab; sin embargo, solo este último está dirigido a pacientes con HS severa. Las conclusiones de las cuatro ETS (SMC, CADTH, NICE,a CONITEC) fueron a favor del uso de adalimumab. Todas las ETS se basaron principalmente en los resultados de los ECA PIONEER I y PIONEER II. Aunque las ETS de NICE y CONITEC identificaron limitaciones afectan la validez de los resultados; también señalaron que dichas limitaciones afectaron particularmente el segundo periodo de seguimiento. Así, las ETS de la CADTH y NICE, condicionaron el uso de adalimumab a un descuento confidencial. Los resultados de los ECA PIONEER I y PIONEER II mostraron que, comparado con placebo, el uso de adalimumab (durante 12 semanas) estuvo asociado a una mayor tasa de respuesta (según el HiSCR), pero no mostró diferencia en la calidad de vida o el perfil de seguridad. La ausencia de información sobre la cantidad de datos imputados introduce riesgo de sesgo y afecta la validez de los resultados; particularmente después de las 12 semanas de tratamiento. Entre las semanas de tratamiento 12 y 36, las tasas de respuesta disminuyeron progresivamente hasta el 50 %, aproximadamente. Los especialistas de EsSalud enfatizan que las cicatrices producidas tras la escisión quirúrgica amplia (alternativa disponible en EsSalud) pueden afectar la funcionalidad de los pacientes; además, de haberse reportado en la evidencia científica que, luego de la cirugía, la recurrencia de la enfermedad ocurre entre el 27 % y el 69 % de los pacientes. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de adalimumab para el tratamiento de los pacientes adultos con diagnóstico de HS severo (Hurley III) con respuesta insuficiente al tratamiento sistémico convencional, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Dado que la evidencia está limitada a la población adulta, el IETSI no aprueba el uso de adalimumab para los pacientes menores de 18 años. La vigencia del presente dictamen es de un año, según lo establecido en el Anexo N° 1 y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Monitoramento do horizonte tecnológico: Adalimumabe para hidradenite supurativa / Technological horizon monitoring: Adalimumab for hidradenitis suppurativa

CONTEXTO: A incorporação no SUS do adalimumabe para hidradenite supurativa ocorreu em outubro de 2018 para a população de pacientes com falha ou intolerância a terapia com antibióticos sistêmicos, após avaliação e recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). O objetivo deste relatório é analisar os dados de utilização do adalimumabe para hidradenite supurativa e comparar o impacto orçamentário estimado no relatório de incorporação e o impacto orçamentário observado. MÉTODO: Para avaliar a utilização do medicamento no âmbito do SUS, foram utilizados os dados da Sala Aberta de Inteligência em Saúde (SABEIS) relacionados à hidradenite supurativa (CID-10: L73.2) e ao adalimumabe (SIGTAP: 06.04.38.001-1, 06.04.38.006-2, 06.04.38.009-7). Para comparar o impacto orçamentário estimado e o observado, foram utilizados os dados do relatório de incorporação, a média do valor de compra disponível no Banco de Preços em Saúde (BPS) e a quantidade aprovada do medicamento no SABEIS. RESULTADOS: O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) que normatizou a utilização do adalimumabe para hidradenite supurativa foi publicado em setembro de 2019. A implementação da tecnologia foi iniciada em novembro de 2019, totalizando 12 meses de intercurso entre a incorporação e a efetiva dispensação do medicamento. Visto a implementação recente, o medicamento está em processo de difusão inicial, com aumento mensal na quantidade de indivíduos utilizando o medicamento. A idade dos usuários variou de 9 a 88 anos, com predominância do sexo feminino. Apenas 90 municípios, dentre os 5.570, apresentaram registro de pelo menos um usuário de adalimumabe para hidradenite supurativa. Mais de 60% dos usuários mantiveram o tratamento por mais de um ano. A estimativa para o percentual de difusão da tecnologia para o primeiro ano após a incorporação e a população em uso do medicamento foram semelhantes aos valores observados em 2020. O valor da aquisição do medicamento pelo Ministério da Saúde foi inferior ao estimado na incorporação, o que implicou em um impacto orçamentário menor que o previsto para o primeiro ano de incorporação, de R$ 13.349.689 para atender 505 pacientes, para R$ 10.912.294 (18% menor) para o atendimento de 670 pacientes. CONCLUSÃO: Esse estudo demonstrou que a implementação do adalimumabe ocorreu 12 meses após sua incorporação, período no qual foi elaborado Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a doença. Como é um medicamento de incorporação recente e uso contínuo, há previsão de aumento mensal de indivíduos em uso do fármaco nos próximos 12 meses. A idade dos usuários variou de 9 a 88 anos, com maior prevalência em adultos jovens e indivíduos do sexo feminino. Os municípios com IDHM baixo ou muito baixo não tiveram nenhum registro do medicamento em 2020, indicando a possibilidade de que a distribuição do medicamento não ocorre de forma equitária entre os municípios. A maioria dos usuários mantem o tratamento por mais de um ano. Em relação ao impacto orçamentário, a quantidade de usuários prevista no cenário base foi próxima ao observado e o valor de compra do medicamento pelo Ministério da Saúde foi inferior ao proposto pela empresa para a incorporação. Assim, o impacto orçamentário observado apresentou-se menor que o estimado para o primeiro ano de utilização do adalimumabe para hidradenite supurativa.

Monitoramento do horizonte tecnológico: Adalimumabe para hidradenite supurativa / Monitoring the technological horizon: Adalimumab for hidradenitis suppurativa

CONTEXTO: A incorporação no SUS do adalimumabe para hidradenite supurativa ocorreu em outubro de 2018 para a população de pacientes com falha ou intolerância a terapia com antibióticos sistêmicos, após avaliação e recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). O objetivo deste relatório é analisar os dados de utilização do adalimumabe para hidradenite supurativa e comparar o impacto orçamentário estimado no relatório de incorporação e o impacto orçamentário observado. MÉTODO: Para avaliar a utilização do medicamento no âmbito do SUS, foram utilizados os dados da Sala Aberta de Inteligência em Saúde (SABEIS) relacionados à hidradenite supurativa (CID-10: L73.2) e ao adalimumabe (SIGTAP: 06.04.38.001-1, 06.04.38.006-2, 06.04.38.009-7). Para comparar o impacto orçamentário estimado e o observado, foram utilizados os dados do relatório de incorporação, a média do valor de compra disponível no Banco de Preços em Saúde (BPS) e a quantidade aprovada do medicamento no SABEIS. RESULTADOS: O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) que normatizou a utilização do adalimumabe para hidradenite supurativa foi publicado em setembro de 2019. A implementação da tecnologia foi iniciada em novembro de 2019, totalizando 12 meses de intercurso entre a incorporação e a efetiva dispensação do medicamento. Visto a implementação recente, o medicamento está em processo de difusão inicial, com aumento mensal na quantidade de indivíduos utilizando o medicamento. A idade dos usuários variou de 9 a 88 anos, com predominância do sexo feminino. Apenas 90 municípios, dentre os 5.570, apresentaram registro de pelo menos um usuário de adalimumabe para hidradenite supurativa. Mais de 60% dos usuários mantiveram o tratamento por mais de um ano. A estimativa para o percentual de difusão da tecnologia para o primeiro ano após a incorporação e a população em uso do medicamento foram semelhantes aos valores observados em 2020. O valor da aquisição do medicamento pelo Ministério da Saúde foi inferior ao estimado na incorporação, o que implicou em um impacto orçamentário menor que o previsto para o primeiro ano de incorporação, de R$ 13.349.689 para atender 505 pacientes, para R$ 10.912.294 (18% menor) para o atendimento de 670 pacientes.

Clindamicina 300 mg associada com rifampicina 300 mg para o tratamento de hidradenite supurativa moderada / Clindamycin 300 mg associated with rifampicin 300 mg for the treatment of moderate suppurative hydradenitis

INTRODUÇÃO: Hidradenite supurativa/acne inversa (HS) é uma doença cutânea, inflamatória e crônica, do folículo piloso, caracterizada por nódulos e abscessos dolorosos e recorrentes que se rompem e levam a tratos sinusais e cicatrizes. HS tipicamente ocorre após a puberdade, com a idade média de início na segunda ou terceira décadas de vida e com predomínio do sexo feminino. Dados de um estudo de prevalência populacional no Brasil estimou uma prevalência geral de 0,41%, sem diferenças entre as regiões brasileiras. A idade média foi de 40,4 anos, e a HS foi mais prevalente entre adolescentes e adultos do que crianças e idosos. PERGUNTA: O uso de clindamicina oral associado à rifampicina oral é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento da hidradenite supurativa moderada? TECNOLOGIA: cloridrato de clindamicina 300 mg (Clindamin - C®; Dalacin C® ecloridrato de clindamicina); rifampicina 300 mg (Rifaldin®; Furp-Rifampicina e rifampicina). AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando uma prevalência de 0,41% de acordo com dados de estudo epidemiológico realizado no Brasil, e de acordo com o percentual de uso de antibióticos orais por indivíduos com HS moderada, o impacto do fornecimento de clindamicina e rifampicina para tratamento da HS moderada seria em torno de 85 milhões no primeiro ano. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: Não foi encontrada nenhuma avaliação da clindamicina em associação com rifampicina para tratamento da HS em nenhuma das agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde, da Escócia (SMC), Canadá (CADTH) e Inglaterra (NICE). No entanto, na avaliação do adalimumabe para HS moderada a grave, realizada pelo NICE recomendou o adalimumabe apenas se a doença não estiver respondendo a outros tratamentos convencionais (antibióticos tópicos e orais). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectados medicamentos não biológicos para o tratamento da doença no estágio de desenvolvimento clínico considerado na análise.Apontou-se um medicamento potencial para o tratamento da hidradenite supurativa moderada, o anticorpo monoclonal secuquinumabe. CONSIDERAÇÕES: A evidência do uso de clindamicina oral associado à rifampicina oral é baseado em sete séries de casos e uma revisão sistemática. Apesar da fragilidade do delineamento e da qualidade destes estudos, os resultados gerais são promissores, com taxas de melhora relatadas entre 56 e 82%. A conduta terapêutica atual geralmente segue uma abordagem gradual, dependendo da gravidade da doença, começando com tratamento tópico para doença leve, cursos prolongados de antibióticos orais para doença leve a moderada e imunossupressores sistêmicos ou cirurgia para doença mais grave. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 303 contribuições, sendo que 90% destas foram excluídas por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. por meio do formulário técnico-científico foram 44 contribuições, destas 93% concordaram com a recomendação preliminar da CONITEC. Foram seis contribuições alusivas às evidências clínicas, todas favoráveis à recomendação inicial. Essas contribuições se basearam nos seguintes argumentos: eficácia dos medicamentos; restrição para uso por um período de 12 a 16 semanas; a necessidade de acompanhamento médico e de farmacêutico; e indicação como segunda linha de tratamento, após a falha de uma ciclina. Não houve contribuições sobre avaliação econômica e a análise do impacto orçamentário. Foram recebidas cinco contribuições sobre experiência com a tecnologia, sendo que três eram a favor e duas contrárias a recomendação inicial da CONITEC. Os argumentos se basearam nos seguintes fundamentos: inexistência de outra opção terapêutica no SUS; medicamentos já recomendado nos guidelines internacionais. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário da CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 77ª reunião ordinária, no dia 09 de maio de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS da clindamicina 300 mg associada a rifampicina 300 mg para o tratamento de hidradenite supurativa moderada, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 445/2019. DECISÃO: Incorporar a clindamicina 300mg associada com rifampicina 300mg para o tratamento de hidradenite supurativa moderada, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dada pela Portaria nº 30 de 11 de junho de 2019, publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 112, seção 1, página 126, no dia 12 de junho de 2019.

Clindamicina 1% tópica para o tratamento de lesões superficiais na hidradenite supurativa / Topical 1% clindamycin for the treatment of superficial lesions in suppurative hydradenitis

INTRODUÇÃO: Hidradenite supurativa/acne inversa (HS) é uma doença cutânea, inflamatória e crônica, do folículo piloso, caracterizada por nódulos e abscessos dolorosos e recorrentes que se rompem e levam a tratos sinusais e cicatrizes. HS tipicamente ocorre após a puberdade, com a idade média de início na segunda ou terceira décadas de vida e com predomínio do sexo feminino.Dados de um estudo de prevalência populacional no Brasil estimou uma prevalência geral de 0,41%, sem diferenças entre as regiões brasileiras. A idade média foi de 40,4 anos, e a HS foi mais prevalente entre adolescentes e adultos do que crianças e idosos. TECNOLOGIA: Clindamicina 1% gel ou loção (Clindacne®, Dalacin T® e Clinagel®). PERGUNTA: O uso de clindamicina 1% tópica é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento de lesões superficiais na hidradenite supurativa? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Apenas um ensaio clínicoavaliou a eficácia da clindamicina tópica no tratamento da HS. A eficácia do tratamento foi avaliada com um sistema de pontuação projetado para avaliar a "carga" da doença. O estudo mostrou que houve melhoria significativa na pontuação globalde pacientes tratados com clindamicina quando comparado com placebo em todos os momentos do estudo (um, dois e três meses após o início do tratamento) (+350 v.s. -90; p <0,01) Houve uma redução significativa no número de pápulas e pústulas, mas não de nódulos ou abscessos inflamatórios, sugerindo sua indicação para lesões não profundas, e localizadas, comuns nos estágios I e II de Hurley. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando a população elegível para uso de clindamicina tópica, o impacto orçamentário em 2019 seria cerca de 7 milhões para oferecer o medicamento para indivíduos com menor gravidade da doença (Hurley 1), e cerca de 6 milhões para Hurley 2. Em cinco anos, os gastos com pacientes Hurley 1 e 2 seria de R$ 70.938.810,23. Caso o medicamento fosse disponibilizado para o MS com descontos variando de 40, 60 e 80% no valor PMVG 18%, os custos com tratamento de indivíduos classificados como Hurley 1 e 2, em cinco anos, seriam cerca de 45 milhões, 28,3 milhões e 14 milhões respectivamente. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: Não foi encontrada nenhuma avaliação da clindamicina tópica para tratamento da HS em nenhuma das agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde da Escócia (SMC), Canadá (CADTH) e Inglaterra (NICE).No entanto, na avaliação do adalimumabe para HS moderada a grave, realizada pelo NICE, recomenda o adalimumabe apenas se a doença não estiver respondendo a outros tratamentos convencionais (antibióticos tópicos e orais). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: A análise do monitoramento do horizonte temporal apontou não haver medicamentos nessas fases de desenvolvimento clínico para o tratamento da hidradenite supurativa leve. CONSIDERAÇÕES: Não foi encontrado evidências de alta qualidade para determinar a eficácia da clindamicina tópica nas lesões superficiais na HS. Apesar da pouca evidência, a terapia tem seu uso consagrado na prática clínica e vem sendo recomendado nas diretrizes internacionais de gestão da doença. As diretrizes daEuropean Dermatology Forume consenso de dermatologistas suíços, recomendam a clindamicina tópica duas vezes ao dia por três meses como primeira linha em HS leve a moderada, especialmente quando não há lesões inflamatórias profundas (abscessos). CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 33 contribuições, sendo que 90% destas foram excluídas por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. Por meio do formulário técnicocientífico foram recebidas 10 contribuições, destas 90% concordaram com a recomendação preliminar da CONITEC. Foram três contribuições alusivas às evidências clínicas, todas favoráveis à recomendação inicial, que se basearam nos seguintes argumentos: indicação para as formas superficiais de HS; tem o uso bem difundido pelos especialistas e há consenso entre os experts no assunto quanto a sua utilização. Não houve contribuições sobre avaliação econômica e a análise do impacto orçamentário. Foram recebidas cinco contribuições sobre experiência com a tecnologia, sendo que três de profissionais de saúde e uma de pacientes, todas a favor da recomendação inicial da CONITEC. Os argumentos se basearam nos seguintes fundamentos: eficácia para os casos leves e ineficaz para os estágios Hurley 2 e 3. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário da CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 77ª reunião ordinária, no dia 09 de maio de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS da clindamicina 1% tópica para o tratamento de lesões superficiais na hidradenite supurativa, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 446/2019. DECISÃO: Incorporar a clindamicina 1% tópica para o tratamento de lesões superficiais na hidradenite supurativa, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dada pela Portaria nº 28 de 11 de junho de 2019, publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 112, seção 1, página 126, no dia 12 de junho de 2019.

Tetraciclina 500 mg para o tratamento de hidradenite supurativa leve / Tetracycline 500 mg for treatment of mild suppurative hydradenitis

INTRODUÇÃO: Hidradenite supurativa/acne inversa (HS) é uma doença cutânea, inflamatória e crônica, do folículo piloso, caracterizada por nódulos e abscessos dolorosos e recorrentes que se rompem e levam a tratos sinusais e cicatrizes. HS tipicamente ocorre após a puberdade, com a idade média de início na segunda ou terceira décadas de vida e com predomínio do sexo feminino. Dados de um estudo de prevalência populacional no Brasil estimou uma prevalência geral de 0,41%, sem diferenças entre as regiões brasileiras. A idade média foi de 40,4 anos, e a HS foi mais prevalente entre adolescentes e adultos do que crianças e idosos. TECNOLOGIA: Cloridrato de tetraciclina (Cinatrex®, Tetraclin®, Tetramed® e cloridrato de tetraciclina). PERGUNTA: O uso de tetraciclina 500 mg é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento da hidradenite supurativa leve? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Apenas um estudo controlado randomizado avaliou a eficácia da tetraciclina oral comparando-a com clindamicina tópica 0,1%. Os resultados mostraram diferença estatisticamente significativa a favor da tetraciclina oral apenas na avaliação global dos pacientes. Uma redução de aproximadamente 30% na gravidade da doença, avaliada pela avaliação geral do médico, porém sem diferença entre os fármacos. Nenhuma diferença foi encontrada também na avaliação da dor, nódulos ou abscessos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando uma prevalência de 0,41% de acordo com dados de estudo epidemiológico realizado no Brasil, e de acordo com o percentual de uso de antibióticos orais por indivíduos com HS leve (62%), o impacto do fornecimento de tetraciclina para tratamento da HS leve seria em torno de 17 milhões em cinco anos. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: Não foi encontrada nenhuma avaliação da clindamicina tópica para tratamento da HS em nenhuma das agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde da Escócia (SMC), Canadá (CADTH) e Inglaterra (NICE). No entanto, na avaliação do adalimumabe para HS moderada a grave, realizada pelo NICE, o comitê recomendou o adalimumabe apenas se a doença não estiver respondendo a outros tratamentos convencionais (antibióticos tópicos e orais). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: A análise do monitoramento do horizonte temporal apontou não haver medicamentos nessas fases de desenvolvimento clínico para o tratamento da hidradenite supurativa leve. CONSIDERAÇÕES: A evidência do uso de tetraciclina oral para tratamento da HS é relativamente fraca, apesar deste antibiótico ser tratamento padrão para HS leve.Embora exista pouca evidência, a terapia tem seu uso consagrado na prática clínica e vem sendo recomendado nas diretrizes internacionais de gestão da doença.Não foi encontrado ECRs controlados por placebo de tetraciclinas orais. A conduta terapêutica atual geralmente segue uma abordagem gradual, dependendo da gravidade da doença, começando com tratamento tópico para doença leve, cursos prolongados de antibióticos orais para doença leve a moderada e imunossupressores sistêmicos ou cirurgia para doença mais grave. A base de evidências para muitas dessas intervenções é relativamente fraca para fundamentarum tratamento eletivo para a HS. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 26 contribuições, sendo que 13 foram excluídas por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. Por meio do formulário técnicocientífico foram recebidas 21 contribuições, destas 62% concordaram com a recomendação preliminar da CONITEC. Foram quatro contribuições alusivas às evidências clínicas, todas contrárias à recomendação inicial. Essas contribuições se basearam na associação da tetraciclina com outros medicamentos e na liberação de outros antibióticos do grupo das ciclinas como a minociclina e doxiciclina, considerados nos guidelines internacionais e não avaliados pela CONITEC até o momento devido à ausência de dados publicados na literatura. Não houve contribuições sobre avaliação econômica e a análise do impacto orçamentário. Foram recebidas cinco contribuições sobre experiência com a tecnologia ou opinião sobre a incorporação, todas discordantes da recomendação preliminar e oriundas de profissionais de saúde. Os argumentos se basearam na ineficácia do medicamento; na sugestão de incorporar os dois medicamentos tetraciclina e doxiciclina. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário da CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 77ª reunião ordinária, no dia 09 de maio de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS da tetraciclina 500 mg para o tratamento de hidradenite supurativa leve, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 447/2019. DECISÃO: Incorporar a tetraciclina 500mg para o tratamento de hidradenite supurativa leve, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dada pela Portaria nº 29 de 11 de junho de 2019, publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 112, seção 1, página 126, no dia 12 de junho de 2019.

Adalimumabe para o tratamento da hidradenite supurativa ativa moderada a grave / Adalimumab for the treatment of moderate to severe active suppurative hidradenitis

INTRODUÇÃO: A HS é caracterizada pelo aparecimento de lesões inflamatórias como nódulos, fistulas ou abscessos recorrentes, dolorosos e profundos e cicatrizes hipertróficas na região axilar, inguinal, anogenital e/ou intermamária. É mais frequente em pacientes mulheres, com história familiar conhecida, e presença de fatores como tabagismo, obesidade, diabetes e presença atrito mecânico (uso de roupas apertadas, por exemplo). O manejo da doença, atualmente, segue uma abordagem gradual que depende da gravidade da doença, e requer uma combinação de estratégias médicas e cirúrgicas. TECNOLOGIA: Adalimumabe (Humira®). PERGUNTA: O uso de adalimumabe é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento da hidradenite supurativa ativa moderada a grave em pacientes adultos, nos quais a terapia antibiótica foi inadequada, incluindo o tratamento de lesões inflamatórias e prevenção do agravamento de abscessos e fístulas? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Baseadas em um ensaio clínico randomizado (ECR) fase II e dois ECR fase III, que avaliaram o uso do adalimumabe comparado à placebo. Os resultados demonstraram resultado favorável ao adalimumabe, com incremento na qualidade de vida (com redução de 2,81 pontos), entretanto não clinicamente relevante. Os escores de dor também reduziram significativamente, favorável ao adalimumabe. O desfecho clínico principal considerado nos estudos foi a resposta clínica da HS, avaliada como redução de 50% ou mais na contagem de nódulos e abcessos e os resultados também foram significativamente favoráveis ao adalimumabe (58,9% vs. 27,6%, PIONEER II). Em relação ao desfecho de segurança e eventos adversos, adalimumabe foi bem tolerado. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante delineou em sua proposta um estudo de custoefetividade do adalimumabe como única opção em pacientes com HS moderada a grave comparado à terapia de suporte, na perspectiva do SUS. O estudo demonstrou que a RCEI de R$ 38.589, 02/QALY a 170.713 por QALY. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário do demandante mostrou um aporte de recurso de aproximadamente 188 milhões de reais no total acumulado em 5 anos. Entretanto, a análise possui limitações quanto à estimativa da população. Não foram realizadas análises de sensibilidade. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram localizados medicamentos no horizonte tecnológico para tratar hidradenite supurativa. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A CONITEC em sua 68ª reunião ordinária, no dia 05 de julho de 2018, recomendou a incorporação no SUS do adalimumabe para tratamento da hidradenite supurativa ativa moderada a grave, nos quais a terapia antibiótica foi inadequada, condicionada à elaboração de protocolo de uso. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 39/2018 foi realizada entre os dias 04/08/2018 e 23/08/2018. Foram recebidas 531 contribuições, sendo 207 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 324 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 207 contribuições técnico-científicas recebidas, 204 (99,5%) concordaram totalmente com a recomendação preliminar e uma (0,5%) concordou parcialmente. Não houve contribuições totalmente discordantes. Do formulário de experiência e opinião, 299 (92%) concordaram totalmente com a recomendação preliminar de incorporação da tecnologia e 25 (8%) concordaram parcialmente com a recomendação preliminar. Cerca de 182 (56%) eram de pacientes. Após apreciação das contribuições encaminhadas, pela Consulta pública, o plenário da CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial, mantendo-se a recomendação favorável à incorporação da tecnologia. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 71ª reunião ordinária, no dia 03 de outubro de 2018, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação ao SUS do medicamento adalimumabe para tratamento da hidradenite supurativa ativa moderada a grave, nos quais a terapia antibiótica foi inadequada. Foi assinado em 03 de outubro o registro de deliberação n° 382/2018 pela incorporação do medicamento adalimumabe ao SUS. DECISÃO: A Portaria nº 48, de 16 de outubro de 2017, tornou pública a decisão de incorporar o adalimumabe para o tratamento da hidradenite supurativa ativa moderada a grave, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Publicada no Diário Oficial da União nº 210, seção 1, página 40.

Adalimumabe para o tratamento da hidradenite supurativa / Adalimumab for the treatment of hidradenitis suppurativa

CONTEXTO: A Hidradenite Supurativa (HS) é uma doença cutânea supurativa crônica e recorrente, também conhecida como "acne inversa" (1,2). É caracterizada por nódulos dolorosos recorrentes e abscessos que muitas vezes se rompem e levam a dor significativa com a formação de um canal anormal ou fístula que permite a saída do exsudado para o exterior do corpo (sinus tract) e pode levar a formação de cicatrizes. TECNOLOGIA: Adalimumabe (Humira®). PERGUNTA: Eficácia e segurança de adalimumabe para indivíduos com hidradenite supurativa. EVIDÊNCIAS: Foram selecionados uma revisão sistemática e um estudo que relatou desfechos de dois ensaios clínicos randomizados que avaliaram o uso de adalimumabe para o tratamento da hidrodenite supurativa comparado contra placebo. A revisão sistemática demonstrou que adalimumabe 40 mg semanal melhorou o Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) de forma clinicamente significativa em comparação com placebo. Comparando os dois grupos, não houve diferença significativa em eventos adversos graves ou eventos adversos infecciosos. Adalimumabe semanal foi superior ao placebo para quase todos os demais desfechos secundários, bem como o desfecho econômico pelo escore Total Work Productivity Impairment. Para o desfecho aumento da dor medido pela escala visual analógica, adalimumabe foi pior do que placebo. Outras intervenções, incluindo antibióticos tópicos e orais, foram investigadas por estudos relativamente pequenos, impedindo recomendações de tratamento devido à imprecisão. Mais e maiores ensaios clínicos randomizados são necessários para investigar a maioria das intervenções para HS, principalmente orais e terapia cirúrgica. Evidências de qualidade moderada sugere que adalimumabe com aplicação semanal e infliximabe são eficazes, enquanto adalimumabe a cada duas semanas e etanercepte são ineficazes. O segundo estudo descreveu dois ensaios clínicos randomizados, o PIONEER I e II. Ambos os estudos foram igualmente desenhados como ensaios de fase III multicêntricos de adalimumabe para hidradenite supurativa, com dois períodos duplo-cegos, controlados por placebo. Foram incluídos 307 pacientes em PIONEER I e 326 em PIONEER II. Adalimumabe (40 mg semanalmente), em comparação com o placebo, resultou em taxas de resposta clínica significativamente mais elevadas em ambos os ensaios em 12 semanas. As taxas de eventos adversos graves foram semelhantes nos grupos de estudo. CONCLUSÕES: O tratamento da HS no mundo ainda não é claramente estabelecido e as opções atualmente estudadas e usadas são provenientes de estudos pequenos e baseados em um número limitado de casos. Adalimumabe aplicado uma vez por semana demonstrou eficácia e segurança em comparação a placebo com qualidade de evidência proveniente de ensaios clínicos randomizados e demonstra ser uma alternativa importante para o tratamento HS mediante o estabelecimento de alguns critérios como verificação da efetividade no tempo (suspender o medicamento em caso de inefetividade em 12 semanas) e negociação do preço de compra do medicamento para valores já praticados pelo SUS.